Скрытый дефицит железа и железодефицитная анемия

По сведениям  ВОЗ  3,6 млрд. человек  на Земле имеют железодефицитное состояние.  Большей частью именно женщины всех возрастов сталкиваются с этой проблемой и его осложнением – железодефицитной анемией.

Железо — наиболее значимое вещество среди неорганических элементов для поддержания физического, репродуктивного, когнитивного здоровья, а также силы, выносливости и красоты.

Какая роль железа в организме?

В железе нуждаются практически  все органы и ткани, оно участвует в кроветворении, снабжении органов и тканей кислородом, окислительно-восстановительных процессах, росте организма,  старении тканей, устойчивости органов и тканей к повреждающему  воздействию различных факторов. Железо влияет на метаболические процессы: синтез стероидных гормонов ( половые гормоны, синтез витамина Д), метаболизм лекарственных препаратов, синтез  ДНК, пролиферацию и дифференцировку клеток, регуляцию генов.

В организме железо входит в состав многих белков и ферментов

• Гемоглобина — белка, который переносит кислород по всему организму
• Миоглобина – белка, который связывает кислород и поставляет его скелетным мышцам.
• Трансферрина — белка крови, функцией которого является транспорт железа.
• Ферритина – это железосодержащий растворимый белок, в виде которого железо запасается в организме. Ферритин присутствует в печени, а также в костном мозге, селезенке и скелетных мышцах. Небольшое количество ферритина циркулирует в крови.

Какие основные причины железодефицитных состояний?

1) Кровопотери  при травмах, операциях, обильных менструациях, геморроидальные кровотечения, скрытые внутренние кровотечения в органах ЖКТ;

2) Дефицит поступления — обедненный железом рацион, вегетарианство, преобладание молочной пищи.

3) Нарушенное всасывание железа – заболевания пищеварительной системы в т.ч. дизбиоз кишечной микрофлоры, глютеновая энтеропатия.

4)  Повышенные расходы железа в критические периоды (беременность, лактация, активный рост у детей, изнуряющие нагрузки). Частые и длительные инфекции и воспалительные процессы.

5)  Гормональные нарушения. Например, сниженная функция щитовидной железы может способствовать возникновению анемии. А  анемия провоцирует  гипотиреоз.  Формируется  замкнутый круг.  Дефицит витамина D (доказана роль  витамина D  в регуляции обмена железа).

Как проявляется дефицит железа?

Дефицит железа часто может протекать без симптомов,  но обычно он проявляется в следующем: постоянная усталость, апатия, головные боли (особенно по утрам), шум в ушах, низкая трудоспособность, тяжесть в пояснице, тонкие, ломкие ногтевые пластины и т.д. Без лечения дефицит железа приводит к снижению иммунитета,  плохой переносимости физических нагрузок, нарушению работы сердца.

Как заподозрить дефицит железа?

Для быстрой диагностики можно пройти   smart  опросник — это очень удобный  тест, в котором отображена  градация по интенсивности симптомов от 0 до 4. При наличии более 10 баллов вероятен дефицит железа и необходимо дообследоваться.

Результаты теста: менее 10 баллов: вероятен достаточный уровень железа.

Более 10 баллов: вероятен дефицит железа, необходимо  дообследование.

Симптомы дефицита железа часто «маскируются» под симптомы дефицита половых гормонов, дефицит  витамина Д, гормонов щитовидной железы. Поэтому при наличии показаний  к обследованию на железодефицит необходимо исключить и другие состояния со схожей симптоматикой.

Какой оптимальный список анализов, по которым можно оценить уровень железа и подобрать препараты?

• Общий анализ крови! При латентном дефиците железа уровень гемоглобина в крови в норме, но характеристики эритроцитов могут страдать: они маленькие, некачественные, в них мало гемоглобина, следовательно, они менее окрашены  — все это можно узнать из показателей  MCV, MCH, MCHC
• Ферритин (белок, в составе которого железо запасается в организме ~ депо железа)
• Трансферрин (главный белок-переносчик железа в крови)
• ОЖСС (общая железосвязывающая способность; расчетный показатель, отражающий количество железа, которое может переноситься кровью по организму)
• КНТЖ (коэффициент насыщения трансферрина железом; расчетный показатель, отражающий процент молекул трансферрина, которые связаны с железом)
• Витамин В12 (необходим для качественного кроветворения)

Железо сыворотки не информативно, так как подвержено сильным колебаниям в течение дня.
А ферритин выше нормальных значений  может быть маркером воспаления в организме.

Вывод:  смотреть надо комплексно❗

Какое требуется обследование при анемии?

А)  Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой

• Эритроциты (RBC, red blood cells, «красные кровяные клетки») — безъядерные клетки крови, содержащие гемоглобин.
• Гемоглобин (Нв, HGB, hemoglobin) — основной компонент эритроцитов, по структуре состоит из белка (глобина) и железа (гема), основная функция — транспорт кислорода и углекислого газа и их обмен между легкими и тканями организма.
• Гематокрит (Ht, Hematocrit) — процентная доля эритроцитов от общего объёма крови, отражает гемоконцентрацию. Определение гематокрита используют для оценки степени анемии, расчёта эритроцитарных индексов.
• MCV (Mean Cell volume) — средний объём эритроцита, расчетный показатель. По значению МСV различают нормоцитарные анемии (МСV 80-100 фл), микроцитарные (MCV менее 80 фл) и макроцитарные (более 100фл)
• MCH (Mean Cell Hemoglobin) — среднее содержание гемоглобина в эритроците (в 1 клетке). На основании индекса МСН различают нормохромные, гипохромные и гиперхромные анемии.
• MCHC (Мean Cell Hemoglobin Concentration) — средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах. Показатель степени насыщения эритроцита гемоглобином.
• Отн. ширина распределения эритроцитов по объёму (RDW, Red cell Distribution Width) — мера различия эритроцитов по объему.
• Определять причину анемии по общему анализу крови принято по размеру эритроцита (MCV):
• Крупные эритроциты — дефицит В12 и/или фолиевой кислоты
• Мелкие эритроциты — дефицит железа

Но что если размер эритроцитов нормальный?

Такое бывает, если в организме одновременно есть недостаток и витамина В12 (и/или фолиевой кислоты), и железа.

• Ретикулоциты – молодые эритроциты; используются для оценки степени регенерации эритроцитов в костном мозге для первичной диагностики и оценки эффективности терапии

А если анемия есть, но дефицитов железа, витамина В12, фолиевой кислоты нет?

Тут важно упомянуть очень важный гемопоэтический фактор:

Эритропоэтин — гормон, который вырабатывается преимущественно почками и стимулирует синтез эритроцитов.

Эритропоэтин поступает в кровь в ответ на низкий уровень кислорода – гипоксемию, и переносится в костный мозг, где стимулирует выработку эритроцитов.

Причины снижения уровня эритропоэтина:

• Самая частая — заболевание почек
  • Хроническая уремия
  • Аутоиммунные заболевания
  • Остеопластические заболевания костного мозга

Б) Биохимические показатели крови:

• Билирубин общий, Билирубин прямой – повышение билирубина за счёт непрямой фракции позволяет выявить наличие повышенного кроверазрушения (гемолитические анемии).
• Определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ)  в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови для исключения цитолитического синдрома с целью корректной интерпретации показателей метаболизма железа.
• Креатинин, мочевина в крови с целью исключения анемии, ассоциированной с заболеванием почек.

В) Общий (клинический) анализ мочи c целью исключения гематурии как причины железодефицитного состояния.

Г) Стандартный комплекс инструментальных исследований для поиска причины анемии:

 —Рентгенография легких или КТ органов грудной полости;

— Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;

— Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез;

— Регистрация электрокардиограммы.

— Всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА мужского пола, а также женщинам в постменопаузе либо в репродуктивном возрасте, у которых ЖДА не коррелирует с ежемесячной потерей менструальной крови или родами, проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), колоноскопии и интестиноскопии.

Какие критерии анемии?

• Мужчины – гемоглобин менее 130 г/л, эритроциты менее 4х1012 /л, гематокрит менее 39%
• Женщины – гемоглобин менее 120 г/л, эритроциты менее 3,8х1012 /л, гематокрит менее 36%
• Беременные – гемоглобин менее 110 г/л, гематокрит менее 33%
• Послеродовая анемия диагностируется при концентрации Hb <100 г/л в течение 48 часов после родов и Hb <120 г/л через 8 недель после родов.

В зависимости от концентрации Hb выделяют следующие степени тяжести анемии:

• 90-110 г/л – легкая степень тяжести
• 90-70 г/л – средняя степень тяжести
• менее 70 г/л – тяжелая степень тяжести

Какие  цели лечения?

Целью лечения латентного дефицита железа является нормализация концентрации тканевых запасов железа (повышение ферритина более 60 нг/мл) и регресс проявлений. Уровень ферритина – чуткий показатель, отражающий самочувствие и яркость симптомов железодефицита.

Например, при ферритине 40 можно чувствовать себя очень хорошо и не иметь симптомов дефицита железа. А бывает ферритин 70, и этот уровень сопровождается дефицитарной симптоматикой. Поэтому каждый случай индивидуален и требует грамотной коррекции железодефицита и учета других состояний в организме.

Как рассчитать потребность в железе (курсовая доза)?

Расчет  потребности для покрытия дефицита  железа ведется по формуле Ганзони:

Общий дефицит железа мг = масса тела  кг  × (целевой уровень гемоглобина  Hb (135г/л )  – Hb пациента г/л )  × 0,243 + депонированное железо  500мг.

Как начинается лечение железодефицита?

Пациентам с латентным дефицитом железа и пациентам с ЖДА легкой или средней степени тяжести назначаются таблетированные препараты  железа с целью восполнения тканевых запасов железа. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения (формула Ганзони приведена выше). Препаратов железа в таблетированной форме  на рынке существует большое количество. Врач, ориентируясь на особенности пациента, свой опыт в назначениях, подбирает режим дозирования.  Эффективность терапии оценивается через 4 недели лечения по уровню ферритина. Если не произошло существенного прироста ферритина, необходимо с врачом обсудить дальнейшую тактику терапии.

Кому показано введение препаратов железа парентерально (внутривенно)?

При необходимости получить быстрый эффект в виде восполнения запасов железа и повышения эффективности эритропоэза.

При  отсутствии ответа на терапию пероральным препаратом железа (повышение концентрации гемоглобина менее чем на 10 г/л через 4 недели терапии).

При плохой комплаентности или непереносимости пероральных препаратов железа (нежелательные явления со стороны ЖКТ).

При  тяжелой, прогрессирующей  железодефицитной анемии.

При необходимости быстрого лечения анемии (например, срок беременности более 34 недель, отказ от переливания компонентов крови).

При расстройствах всасывания, в том числе вследствие предшествующей обширной резекции  кишечника, пациентам с  воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) и синдромом мальабсорбции, пациентам с ХБП в преддиализном и диализном периодах, пациентам с ХСН.

При подготовке к хирургическим вмешательствам на догоспитальном этапе, поскольку наличие анемии, железодефицита  в предоперационном периоде негативно влияет на исход операций.

Безопасно ли введение препаратов железа внутривенно?

Доказана высокая эффективность и безопасность высокодозных парентеральных препаратов трехвалентного железа

Какие противопоказания для терапии парентеральными препаратами железа?

Анемии, не связанные с дефицитом железа, анафилактическая реакция на парентеральный препарат железа в анамнезе, 1 триместр беременности, активная острая или хроническая инфекция, хроническое заболевание печени.

Внутривенные препараты железа не следует назначать одновременно с пероральными препаратами железа или при наличии активной инфекции.

Как лучше вводить железо, внутривенно или внутримышечно?

В настоящее время, согласно клиническим рекомедациям, внутримышечное введение препаратов железа не используется из-за низкой эффективности, развития местного гемосидероза и опасности развития инфильтратов, абсцессов и даже миосаркомы в месте введения.

Какой способ лечения лучше – таблетки (перорально)  или капельницы (парентерально)?

При подтверждении железодефицитной анемии и дефицита железа доза препарата зависит от степени выраженности анемии и наличия сопутствующих изменений. Как известно, существуют препараты железа для перорального приема и для парентерального введения. При анемии легкой и средней степени (гемоглобин более 90 г/л) показана терапия пероральными препаратами железа.

В настоящее время наиболее эффективным терапевтическим подходом, позволяющим в кратчайшие сроки безопасно получить максимальный эффект, является применение внутривенных препаратов железа.

Для того чтобы терапия парентеральными препаратами трехвалентного железа была эффективной и безопасной для пациента, необходимо строгое выполнение следующих принципов лечения:

• применение современных парентеральных препаратов трехвалентного железа с меньшей токсичностью и без анафилактоидных реакций, опасных для жизни пациента;
• прекращение терапии после восполнения дефицита железа во избежание развития перегрузки железом. По этим же соображениям целесообразно проводить терапию парентеральными препаратами трехвалентного железа под контролем сывороточных показателей метаболизма железа;
• соблюдение техники проведения внутривенной инфузии парентеральных препаратов трехвалентного железа;
• обязательное выполнение требования инструкции по применению парентерального препарата трехвалентного железа, если предусмотрено введение пробной дозы перед началом лечения;
• лечение рекомендуется проводить в диапазоне безопасных доз, так как нежелательные явления парентеральных препаратов трехвалентного железа являются дозозависимыми.

Как оценивается эффективность терапии?

Эффективность лечения пациентов с ЖДА определяется по динамике клинических и лабораторных показателей. Самочувствие пациентов начинает улучшаться через 5-6 дней после начала ферротерапии, содержание ретикулоцитов повышается через 8-12 дней, концентрация гемоглобина возрастает через 2,5-3 недели и нормализуется в большинстве случаев через месяц или позже.

По окончании курса лечения препаратами железа необходимо контролировать показатели гемоглобина ежемесячно в течение года для определения необходимости поддерживающей ферротерапии.

Возможные побочные эффекты внутривенных препаратов железа?  

Анафилактические реакции (менее 1% пациентов);

Развитие перегрузки железом (при длительном и бесконтрольном применении парентеральных препаратов;

Токсические реакции, связанные с активацией ионами железа свободнорадикальных реакций биологического окисления (перекисное окисление липидов).

Что надо знать пациенту?

1. ЖДА – заболевание, излечимое в 100% случаев. Основные задачи лечения: найти причину снижения гемоглобина и провести лечение препаратами железа. Длительность лечения может составлять от 1-2 до 6 месяцев в зависимости от степени тяжести анемии.
2. Необходимо получить у лечащего врача рекомендации по питанию.
3. Плохая переносимость препаратов железа (боли в животе, тошнота, рвота, запор, понос) является поводом обратиться к лечащему врачу за консультацией. Возможны смена препарата или уменьшение дозы препарата.
4. Излечением от ЖДА является не достижение нормальной концентрации гемоглобина, а восполнение запасов железа в организме, что может быть доказано с помощью биохимического исследования – определения концентрации СФ.
5. Прекращение приема препаратов железа создает предпосылки к рецидиву заболевания.

Какое питание рекомендуется?

Диета: белково-витаминная, зелень до 200 гр в день (салат, руккола, петрушка,  шпинат), овощи до 400 гр в день, фрукты 1-2 шт в день после основного приема пищи, ягоды до 200 гр в день ( клюква, брусника). Нам необходимо в рационе питания получать именно гемовое железо – то, которое пойдет на синтез гемоглобина, миоглобина. Источники гемового железа ( говядина- нежирная вырезка или говяжий фарш) телятина, печень и другие субпродукты).

Топ-5 продуктов с максимальным содержанием железа:

• печень гусиная 30 мг на 100 грамм;
• устрицы – более 9 мг на 100 граммов;
• мидии – более 6 мг на 100 граммов;
• говяжья печень – 5,8 мг на 100 граммов;
• крольчатина – 4,4 мг на 100 граммов.

Чтобы обеспечить хорошую биодоступность железа, в рационе обязательно должны быть продукты, богатые:

• витамином С – шиповник, болгарский перец, все виды зелени, смородина, белокочанная капуста, яблоки, цитрусовые.
• фолиевой кислотой   –  брокколи, шпинат, спаржа, апельсины, все виды печени, цельнозерновые  крупы.
• витамином  В12  –  почки,  тунец, лосось, скумбрия,  сыр фета, петрушка, орехи, семечки.
• витамином В6 – грецкие орехи, белокочанная капуста, помидор, батат, проростки зерна, черешня, клубника, лимон.

Список продуктов, которые не рекомендуются употреблять при железодефиците,  включает:

• свежий хлеб, кондитерские изделия, пироги, пирожки;
• жирное мясо, сало, бекон, сливочное масло, маргарин;
• конфеты, шоколад, торты, готовые завтраки;
• кукуруза, рожь, пшеница, коричневый рис;
• все виды фастфуда  (бургеры, картофель фри, наггетсы, др.);
• кофе и кофеинсодержащие напитки, сладкие газировки, алкоголь.

Список литературы

Железодефицитная анемия

Версия: Клинические рекомендации РФ 2024 (Россия)

Медицинская лаборатория https://kdl.ru/

Идельсон Л.И., Воробьев П.А. Железодефицитные анемии // Руководство по гематологии. Под ред. В.И. Воробьева. Москва, Ньюдиамед, 2005. P. 171–190.

Воробьев А.И., Рациональная фармакотерапия заболеваний системы крови / Воробьев А.И., Аль-Ради Л.С., Андреева Н.Е. и др.; Под общей ред. А.И. Воробьева — М.: Литтерра 2009. — 688 с. No Title.

Татарова Нина Александровна, and Айрапетян Маргарита Саргисовна. «Дефицит витамина D и железодефицитная анемия у женщин в переходном менопаузальном периоде. Клинический случай» Гинекология, vol. 22, no. 5, 2020, pp. 87-90. doi:10.26442/20795696.2020.5.200446

Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей: Пособие для врачей. Под ред. акад. РАН проф. А.Г. Румянцева и проф. И.Н. Захаровой. М.: ООО “КОНТИ ПРИНТ,” 2015. 76 p.